Neue Perspektiven bei CFS/ME und Long-Covid: Ein freies und unbeschwertes Leben ist denkbar! (Oder: Wie man einen Drachen zähmt.)

Seit vielen Jahren beschäftige ich mich auf diesem Blog neben dem Reizdarmsyndrom, mit dem meine persönliche gesundheitliche Odyssee vor mehr als zwei Jahrzehnten begann, auch mit meinen späteren Diagnosen Colitis, Mastzellaktivierungssyndrom (MCAS) und Chronisches Erschöpfungssyndrom bzw. Myalgische Enzephalomyelitis (CFS/ME). Gerade bei den beiden letztgenannten Erkrankungen sind wirksame therapeutische Ansätze auch nach Jahrzehnten der Forschung immer noch Mangelware[1]. 

Andererseits sind Behandlungsverfahren wie die therautische Apherese (Blutwäsche), die sich in ersten Untersuchungen als besonders vielversprechend herausgestellt haben, "normalen" Betroffenen nur äußerst selten und schwer zugänglich[2][3]. 

Diese wahrgenommenen Barrieren erschaffen dann nicht selten ein neues subjektives Konzept (illness perception) der Erkrankung in unserem Kopf[4]. So gaben mehr als zwei Drittel der Befragten CFS/ME-Betroffenen in einer Schweizer Studie an, die Hoffnung auf Besserung verloren zu haben, während mehr als ein Drittel von ihnen über damit verbundene Suizidgedanken berichtete[5].

1. Die Bestie in deinem Kopf und jene in der echten Welt (illness perception vs. Daten).
2. Es gibt nachweislich Mittel, um dem Drachen CFS beizukommen (Fallsammlungen und Langzeitdaten).
3. CFS/ME und Long Covid gleichen eher einer Hydra, als einem Drachen (individuelle heterogene Ursachen und biologische Krankheitsmechanismen). 
4. Warum die Wahl der richtigen Waffen für deinen Kampf so wichtig ist (Therapieansätze).
5. Fazit
6. Quellenverzeichnis

Da wir hier über Krankheiten sprechen, die tatsächlich mit dem Verlust des Arbeitsplatzes, sozialer Isolation, der Bedrohung der eigenen Identität, einer geringen Lebensqualität und schwersten Symptomen assoziiert sind[6][7] und für die es, wie bereits beschrieben, nur sehr wenige breit verfügbare und wirklich effektive Behandlungsansätze gibt, ist dieses Bild in den Köpfen der Betroffenen gut nachzuvollziehen. 

Als ich vor vielen Jahren mein erstes Studium aufgrund der massiven Beschwerden abbrechen musste und mir meine Karriere, meine Identität, meine Beziehung, praktisch mein ganzes Leben durch die Finger zu entgleiten schienen, habe ich genau jenem bedrohlichen Monster ganz tief in seine funkelnden Augen gesehen. 

Und doch musst du in diesem Kontext eines verstehen: Genau dieses Bild in deinem Kopf ist praktisch eine Garantie für heftigere Beschwerden,  stärkere Erschöpfung und eingeschränkte Funktionsfähigkeit. Die negativen Zuschreibungen (unheilbar; progressiv schlimmer; kein normales Leben mehr möglich etc.) wirken sich dabei drastisch auf all diese Krankheitsebenen aus[8]. Aber damit nicht genug. Die Veränderung dieser Überzeugungen kann tatsächlich die Wirksamkeit deiner Therapie erhöhen oder diese sogar erst hilfreich machen[9][10]. Beispielsweise resultiert die dokumentierte Verminderung der Erschöpfung durch eine aktivierende Psychotherapie explizit nicht auf einer vermehrten körperlichen Aktivität, sondern einer Neuintegration des subjektiven Krankheitskonzeptes[11].

Oder einfacher: Umso mehr Macht du der reißenden Bestie CFS bzw. Long Covid zugestehst, desto kleiner wird das Schwert, mit dem du dich verteidigen könntest. 

Bezogen auf deine Erkrankung und die weit verbreiteten negativen Krankheitsüberzeugungen bedeutet dies:

1. Eigne dir so viel evidenz-basiertes Wissen wie möglich über CFS/ME und Long Covid an.
2. Bewahre die Ruhe und gehe systematisch vor, bis du wirklich alle Behandlungsoptionen ausgeschöpft hast. 

 Insbesondere bei Aufgabe Nummer eins möchte dir dieser Blog eine Hilfe sein. Meine Mission ist es, dir da draußen vor dem Bildschirm zu erklären, dass eine Heilung oder wenigstens deutliche Besserung der Beschwerden bei MCAS, CFS etc. möglich ist und auch schon wissenschaftlich dokumentiert wurde. Hier einige Beispiele: 

1. Die Restrukturierung der Darmbarriere und Elimination der Endotoxämie (LPS-Antikörper bei CFS/ME) führte zu dokumentierten vollständigen Remissionen - aus dem Rollstuhl in die Schwimmhalle[12][13].
2. Auch die therapeutische Apherese (Auswaschen von Antikörpern) kann solche Remissionen induzieren - z.B. nach 15 Jahren mit schwerem CFS die Blutmarker vollständig normalisieren und zu einem normalen Leben ohne Symptome verhelfen[2][14].
3. Eine Stuhltransplantation (fecal microbiota transplantation - FMT), also die Veränderung der Fehlbesiedlung des Darmes durch Spenderstuhl, eliminierte nicht nur die auch für CFS typischen Darmbeschwerden vollständig, sondern führte auch zu nachhaltigen Remissionen und starken symptomatischen Verbesserungen[15].
4. Und natürlich finden wir auch nennenswerte Erholungen des Krankheitszustandes mit beinahe schon klassischen Methoden wie der Kognitiven Verhaltenstherapie, mit der immerhin mehr als ein Fünftel der Probanden eine Remission erreichen könnte[16]. 

Auch zahllose Berichte und Schilderungen von nach vielen Jahren oder Jahrzehnten genesenen CFS-Patienten illustrieren die Möglichkeit der Rückeroberung eines normalen Lebens[17][18]. Dass diese Siege teils auf sehr unterschiedlichen Wegen errungen wurden, wird uns im nächsten Abschnitt noch einmal etwas eingehender beschäftigen. 

Neben diesen Optionen mit Heilungspotenzial schreibe ich auf dem Blog regelmäßig über Dinge, die in Studien effektiv die Erschöpfung vermindert hatten und die du ganz unkompliziert und kostengünstig selbst umsetzen kannst. Auch dafür einige Beispiele: 

1. Die ketogene Diät optimiert bei CFS/ME und Long Covid den metabolischen Phänotyp - und verbessert objektiv die Belastungstoleranz auf dem Ergometer. 
2. Eine Kryotherapie (Kältekammer) lindert bei CFS und Long Covid die Erschöpfung und reduziert Entzündungen. 
3. Auch verschiedene Formen der Psychotherapie verbessern bei CFS nachhaltig Fatigue sowie die körperliche und kognitive Funktionsfähigkeit (MBSR, KVT, Bio- bzw. Neurofeedback etc.). 

Du siehst also: Auch mit der Diagnose CFS/ME oder Long Covid gibt es zahlreiche (gut belegte!) Möglichkeiten, an einer Rückeroberung deines Lebens zu arbeiten.

Verspreche ich dir, dass dieses Unterfangen in kurzer Zeit und mit wenig Aufwand Früchte tragen wird? Nein!

Kann ich dir persönlich eine Besserung garantieren, wenn du dich an meine Empfehlungen bezüglich Ernährung, Kälte, Meditation usw. hältst? Überhaupt nicht! 

Und dennoch solltest du diesen Kampf aufnehmen. Dann hast du zumindest, so zeigen es die Fallsammlungen und Pilotstudien, eine gewisse Chance auf Besserung oder Heilung. Deine Alternative ist die Resignation und das Warten darauf, dass einem Team von Wissenschaftlern der entscheidende große Wurf gelingt. Doch wann wird das sein? Wie lange arbeiten westliche Wissenschaftler bereits an den biologischen Ursachen und Mechanismen der Erkrankung und welche Erfolge haben sie bisher vorzuweisen? 

Andererseits ermöglicht dir diese Mischung aus Kampfgeist bzw. Biss und Hoffnung das Erzielen besserer Ergebnisse oder das Aufrechterhalten einer höheren Lebensqualität (siehe unsere kurze Abhandlung über illness beliefs). Denn die gegenteilige Geisteshaltung ist gerade bei den Erschöpfungserkrankungen mit heftigeren Beschwerden und stärkeren psychischen Belastungen assoziiert[19].

Eine Besonderheit der funktionellen Syndrome ist demnach, dass bei zwei Betroffenen mit der exakt gleich lautenden Diagnose grundlegend unterschiedliche Krankheitsmechanismen am Werk sein können[20][21][22]. Angelehnt an Missailidis et al. gehören zu den Komponenten mit möglichen Fehlschaltungen u.a.:

1. Metabolom (Stoffwechsel) - z.B. Dysregulation des Aminosäuren- und Fettstoffwechsels
2. Mitochondrien - etwa reduzierte ATP-Konzentrationen
3. Muskeln - z.B. Sauerstoffaufnahme
4. Natürliche Killerzellen
5. Calcium-Signalwege
6. Entzündung und Zytokingleichgewicht
7. Autoimmunität
8. B-Zellen
9. Gastrointestinales Mikrobiom (Darmflora)
10. Autonome und hormonelle Dysregulation 

Prinzipiell könnten deine Beschwerden primär auf eines dieser Störfelder zurückzuführen sein. Erschwerend kommt aber hinzu, dass diese pathophysiologischen Elemente nahezu nie singulär, sondern in individuellen Kombinationen auftreten. 

Warum ist das Verständnis dieses Zusammenhanges so essenziell für deine Sichtweise  auf das Phänomen CFS oder Long Covid und die daraus resultierende Behandlungsstrategie? Weil diese individuellen Muster von Pathomechanismen die Betroffenen dazu zwingen, die bei ihnen persönlich vorliegenden Störfelder zu identifizieren und dann zielgenau zu therapieren. Im Gegensatz bspw. zum Morbus Crohn oder einer Zöliakie, bei denen Ursache und Pathomechanismus eindeutig definiert sind, kann es bei CFS/ME keine one-size-fits-all-Lösung (z.B. Glutenverzicht) geben. 

Das erklärt, warum die allermeisten erfolgreichen Behandlungsansätze in größeren Studien immer nur für einen gewissen Teil der CFS-Probanden funktionieren. Und eigentlich ist das auch ganz leicht nachzuvollziehen: Liegt die Ursache für deine Beschwerden primär im Gastrointestinaltrakt (Mikrobiom, Darmbarriere, Endotoxämie, Entzündung), wirst du am ehesten mit den Methoden eines Professor Dr. Michael Maes Erfolg haben. Kämpfst du hingegen in erster Linie mit erheblichen Entgleisungen im Energiestoffwechsel könntest du am ehesten von den Strategie einer Dr. Sarah Myhill oder eines Dr. Jacob Teitelbaum profitieren. (Keine Sorge! Wir werden die spezifischen Ansätze dieser Praktiker und Forscher in späteren Artikeln im Detail beleuchten.) 

Stell dir deine Erkrankung doch einmal als vielköpfigen Drachen vor. Nehmen wir uns die obige Aufzählung als Anhaltspunkt, würde dieses Monster also mindestens zehn bösartig schnappende Köpfe haben. Doch hier muss ich erwähnen, dass Dr. Missailidis und Kollegen bei der Aufstellung von einem rein biomedizinischen Modell ausgingen. Als Verfechter der Psychoneuroimmunologie hat mein Drachen natürlich noch deutlich mehr Mäuler und Zähne, aber die Ausgestaltung deines Gegners überlasse ich dir. Und wie in guten Mythen oder Legenden üblich, ist nur ein einziger Kopf das Steuerzentrum dieser Bestie. Nur, wenn es dir gelingt, diesen Kopf zu erkennen und ihn zum Schweigen zu bringen, kann sich der Drache CFS nicht mehr zur Wehr setzen. 

Das eben Festgestellte bedeutet aber auch, dass du vielleicht monate- oder gar jahrelang gegen ein Phantom gekämpft hast. Genau dieses Phänomen ist es, was so viele tapfere Kriegerinnen und Krieger im Kampf gegen das Monster CFS/ME (aber auch MCAS, Fibro usw.) ausbrennen und mürbe werden lässt. Wie häufig habe ich schon von Menschen gehört, dass sie wirklich alles versucht hätten - Nahrungsergänzungsmittel, vegane oder ketogene Ernährung, TCM, Naturheilkunde, Psychotherapie, Pacing - doch alles ohne nennenswerte Erfolge. Die Kraft schwindet, der Geldbeutel schrumpft, Kampfgeist und Hoffnung sinken ins Bodenlose. Wenn mir diese armen Seelen dann berichten, dass sie den Kampf um ein besseres Leben inzwischen aufgegeben hätten, dann bricht mir das beinahe das Herz. 

Und ich möchte hier nicht falsch verstanden werden: Als Therapeut und Freund der Stoa bin ich fest davon überzeugt, dass Akzeptanz manchmal angebrachter ist, als die Brecheisenmethode. Diese Gelassenheit solltest du aber auf den therapeutischen Prozess projizieren, nicht auf den Krankheitszustand per se. Gesundheit ist ein erstrebenswertes Adiaphoron (ein Ding, auf das es nicht ankommt). Der große Marc Aurel lehrte passend dazu, dass Hindernisse auf unserem Weg letztlich zum Weg werden müssen. Denn eine Überlegung solltest du unbedingt in deine Entscheidung einbeziehen: Vielleicht gelingt dir mit dem Abschlagen des nächsten Kopfes der finale Durchbruch zu verminderten Beschwerden und besserer Lebensqualität! 

Im Laufe dieser Artikelserie werde ich dir verschiedene beeindruckende, wissenschaftlich dokumentierte, Fallberichte und Fallsammlungen vorstellen. Teils sehr unterschiedliche Methoden führten dabei zu einer starken Besserung oder gar Remission von CFS/ME und Long Covid. 

Nach der Lektüre dieser Artikel möchte ich, dass du dir folgende Frage stellst: Habe ich wirklich bereits alles ausprobiert, oder gibt es vielleicht noch Köpfe der Hydra, die ich bisher übersehen oder noch nicht zielgerichtet genug attackiert habe? Bei der Auseinandersetzung mit dieser Fragestellung solltest du dich nicht in ideologischen Grabenkämpfen verlieren. Die Daten legen nahe, dass sowohl biomedizinische Ansätze als auch biopsychosoziale Methoden zu starken Verbesserungen führen können. So zeigen Systematische Reviews und Metaanalysen, dass die so genannten mind-body-approaches (in diesem Fall bspw. Meditation, isometrisches Yoga, Qi Gong usw.) Fatigue, kognitive Beschwerden sowie Ängste und depressive Verstimmungen bei CFS signifikant lindern und die Lebensqualität verbessern können[23]. Jetzt kannst du dir natürlich einreden, dass dies dem biomedizinischen Modell widerspräche und auf die dokumentierten Fortschritte verzichten. Oder du akzeptierst, dass die Trennung von Körper und Psyche, Materie und Geist nie eine wirklich gute Idee war. Es gibt schlicht und ergreifend keine Erkrankung auf diesem Planeten, die nicht auch psychische Aspekte und Querverbindungen hat. 

Die Idee in den Köpfen vieler CFS-Patienten, man könne auf eine Art Silberkugel warten, etwa ein Medikament, das allen Betroffenen Abhilfe verschafft, ist auf der Grundlage der bisher vorhandenen Forschung nicht mehr und nicht weniger als Träumerei. Doch insbesondere unter den Anhängern des biomedizinischen Paradigmas hält er sich eisern. Hochindividuelle Ursachen und Krankheitsfaktoren, über das Zusammenspiel von Genen und Infektionen[24] haben wir beispielsweise hier noch gar nicht gesprochen, machen eine einheitlich wirksame Therapie undenkbar. Bis das Chronische Erschöpfungssyndrom in weitere Sub- und Phänotypen zerlegt wurde, sind die Patienten leider in erster Linie auf ein Vorgehen nach dem Prinzip trial and error angewiesen. Aus meiner inzwischen jahrzehntelangen Beschäftigung mit Syndromen wie dem Reizdarm oder eben CFS/ME weiß ich, wie frustrierend das sein kann. 

Inzwischen gibt es einige vielversprechende labormedizinische Prädiktoren, die helfen können, den richtigen Kopf und die notwendige Waffe auszuwählen. Über einige von ihnen, etwa den Dysbiose-Index, Marker für die Hyperpermeabilität der Darmbarriere und die bakterielle Translokation (LPS-Antikörper) oder auch verschiedene Mastzellmarker, werden wir uns in den kommenden Artikeln etwas spezifischer unterhalten. 

Für heute ist mir aber erst einmal wichtig, dass ich dich hoffentlich von den folgenden zentralen Punkten überzeugen konnte. 

1. Deine persönliche Sichtweise auf das Chronische Erschöpfungssyndrom (z.B. unheilbar vs. therapierfähig) beeinflusst massiv deine Beschwerden sowie deine Lebensqualität und kann deinen Behandlungserfolg dämpfen oder beflügeln. 
2. Dass CFS und Long Covid durchaus behandelbar und sogar heilbar sind, belegen zahlreiche Fallberichte, die auf teilweise sehr heterogene Methoden setzten - von der therapeutischen Apharese, über die Stuhltransplantation bis hin zur Stabilisierung der Mastzellen. Zusätzlich dokumentieren qualitative Interview-Studien die Erfahrungen von ehemaligen CFS-Patienten, die sich erfolgreich von ihrem Joch befreien konnten. 
3. Jeder Patient mit CFS verfügt über eine spezifische Kombination aus Ursachen und Krankheitsmechanismen, weshalb eine hochindividuelle Behandlungsstrategie nötig ist. Eine Therapie, die allen Betroffenen effektiv helfen kann, gehört - wie auch beim Reizdarm und anderen medizinischen Syndromen - ins Land der Phantastereien. 
4. Einige Labormarker und klinische Facetten können die Wahl einer wirksamen Therapie auch heute schon unterstützen, doch im Normalfall sind die Patienten immer noch auf ein Vorgehen nach dem Prinzip Versuch-Irrtum angewiesen. Doch hierbei nicht aufzugeben kann sich lohnen, denn eventuell ist genau der nächste Behandlungsansatz der richtige, um den zentralen Krankheitsmechanismus zu beeinflussen! 

Okay, nach dieser heute doch sehr theoretischen Abhandlung, werden wir uns im nächsten Artikel mit der Remission des Chronischen Erschöpfungssyndroms durch Mastzellstabilisatoren beschäftigen. Du darfst gespannt sein, denn ein auch in Deutschland frei verkäufliches Medikament führte in gleich mehreren Fallstudien zu enormen (für viele CFS-Betroffene sicher auch unglaubwürdigen) therapeutischen Verbesserungen! 

Bis dahin wünsche ich dir alles Gute und Liebe dieser Erde!

Dein Thomas

Dann würde ich mich riesig darüber freuen, wenn du meine für Betroffenen völlig kostenfreien Inhalte mit anderen Patienten oder deren Angehörigen und Therapeuten teilen würdest. Im heutigen Dschungel aus KI-generierten Texten und Marketing-Fallen fällt vielen Hilfesuchenden die nötige Orientierung schwer. Ich danke dir schon einmal für deine Hilfe! 

2 Burgard H. Clinical Remission After Therapeutic Apheresis in a Patient Suffering from Long Term Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS): A Case Report. Int Med Case Rep J. 2024 Dec 6;17:997-1002. doi: 10.2147/IMCRJ.S476044. PMID: 39660109; PMCID: PMC11629661.

3 Korth J, Steenblock C, Walther R, Barbir M, Husung M, Velthof A. A Single-Center Pilot Study of Therapeutic Apheresis in Patients with Severe Post-COVID Syndrome. Horm Metab Res. 2024 Dec;56(12):869-874. doi: 10.1055/a-2445-8593. Epub 2024 Dec 9. Erratum in: Horm Metab Res. 2024 Dec;56(12):e2. doi: 10.1055/a-2505-6713. PMID: 39653042.

4 Boulazreg S, Rokach A. The Lonely, Isolating, and Alienating Implications of Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome. Healthcare (Basel). 2020 Oct 20;8(4):413. doi: 10.3390/healthcare8040413. PMID: 33092097; PMCID: PMC7711762.

5 König RS, Paris DH, Sollberger M, Tschopp R. Identifying the mental health burden in Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome (ME/CFS) patients in Switzerland: A pilot study. Heliyon. 2024 Feb 23;10(5):e27031. doi: 10.1016/j.heliyon.2024.e27031. PMID: 38434357; PMCID: PMC10907781.

6 Muirhead NL, Vyas J, Ephgrave R, Singh R, Finlay AY. Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: Impact on Quality of Life (QoL) of Persons with ME/CFS. Medicina (Kaunas). 2024 Jul 27;60(8):1215. doi: 10.3390/medicina60081215. PMID: 39202496; PMCID: PMC11356561.

7 Castro-Marrero J, Faro M, Zaragozá MC, Aliste L, de Sevilla TF, Alegre J. Unemployment and work disability in individuals with chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis: a community-based cross-sectional study from Spain. BMC Public Health. 2019 Jun 28;19(1):840. doi: 10.1186/s12889-019-7225-z. PMID: 31253111; PMCID: PMC6599355.

8 De Gucht V, Garcia FK, den Engelsman M, Maes S. Do changes in illness perceptions, physical activity, and behavioural regulation influence fatigue severity and health-related outcomes in CFS patients? J Psychosom Res. 2017 Apr;95:55-61. doi: 10.1016/j.jpsychores.2017.02.009. Epub 2017 Feb 17. PMID: 28314549.

9 Heins MJ, Knoop H, Burk WJ, Bleijenberg G. The process of cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome: which changes in perpetuating cognitions and behaviour are related to a reduction in fatigue? J Psychosom Res. 2013 Sep;75(3):235-41. doi: 10.1016/j.jpsychores.2013.06.034. Epub 2013 Jul 19. PMID: 23972412.

10 Deale A, Chalder T, Wessely S. Illness beliefs and treatment outcome in chronic fatigue syndrome. J Psychosom Res. 1998 Jul;45(1):77-83. doi: 10.1016/s0022-3999(98)00021-x. PMID: 9720857.

11 Wiborg JF, Knoop H, Stulemeijer M, Prins JB, Bleijenberg G. How does cognitive behaviour therapy reduce fatigue in patients with chronic fatigue syndrome? The role of physical activity. Psychol Med. 2010 Aug;40(8):1281-7. doi: 10.1017/S0033291709992212. Epub 2010 Jan 5. PMID: 20047707.

12 Maes M, Leunis JC. Normalization of leaky gut in chronic fatigue syndrome (CFS) is accompanied by a clinical improvement: effects of age, duration of illness and the translocation of LPS from gram-negative bacteria. Neuro Endocrinol Lett. 2008 Dec;29(6):902-10. PMID: 19112401.

13 Maes M, Coucke F, Leunis JC. Normalization of the increased translocation of endotoxin from gram negative enterobacteria (leaky gut) is accompanied by a remission of chronic fatigue syndrome. Neuro Endocrinol Lett. 2007 Dec;28(6):739-44. PMID: 18063928.

14 Tölle M, Freitag H, Antelmann M, Hartwig J, Schuchardt M, van der Giet M, Eckardt KU, Grabowski P, Scheibenbogen C. Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: Efficacy of Repeat Immunoadsorption. J Clin Med. 2020 Jul 30;9(8):2443. doi: 10.3390/jcm9082443. PMID: 32751659; PMCID: PMC7465279.

15 Borody TJ, Brandt LJ, Paramsothy S. Therapeutic faecal microbiota transplantation: current status and future developments. Curr Opin Gastroenterol. 2014 Jan;30(1):97-105. doi: 10.1097/MOG.0000000000000027. PMID: 24257037; PMCID: PMC3868025.

16 White PD, Goldsmith K, Johnson AL, Chalder T, Sharpe M. Recovery from chronic fatigue syndrome after treatments given in the PACE trial. Psychol Med. 2013 Oct;43(10):2227-35. doi: 10.1017/S0033291713000020. PMID: 23363640; PMCID: PMC3776285.

17 Brown B, Huszar K, Chapman R. 'Betwixt and between'; liminality in recovery stories from people with myalgic encephalomyelitis (ME) or chronic fatigue syndrome (CFS). Sociol Health Illn. 2017 Jun;39(5):696-710. doi: 10.1111/1467-9566.12546. Epub 2017 Feb 27. PMID: 28239872.

18 Bakken AK, Mengshoel AM, Synnes O, Strand EB. Acquiring a new understanding of illness and agency: a narrative study of recovering from chronic fatigue syndrome. Int J Qual Stud Health Well-being. 2023 Dec;18(1):2223420. doi: 10.1080/17482631.2023.2223420. PMID: 37307500; PMCID: PMC10262810.

19 Edwards R, Suresh R, Lynch S, Clarkson P, Stanley P. Illness perceptions and mood in chronic fatigue syndrome. J Psychosom Res. 2001 Feb;50(2):65-8. doi: 10.1016/s0022-3999(00)00204-x. PMID: 11274662.

20 Kerr JR, Burke B, Petty R, Gough J, Fear D, Mattey DL, Axford JS, Dalgleish AG, Nutt DJ. Seven genomic subtypes of chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis: a detailed analysis of gene networks and clinical phenotypes. J Clin Pathol. 2008 Jun;61(6):730-9. doi: 10.1136/jcp.2007.053553. Epub 2007 Dec 5. PMID: 18057078.

21 Hoel F, Hoel A, Pettersen IK, Rekeland IG, Risa K, Alme K, Sørland K, Fosså A, Lien K, Herder I, Thürmer HL, Gotaas ME, Schäfer C, Berge RK, Sommerfelt K, Marti HP, Dahl O, Mella O, Fluge Ø, Tronstad KJ. A map of metabolic phenotypes in patients with myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome. JCI Insight. 2021 Aug 23;6(16):e149217. doi: 10.1172/jci.insight.149217. PMID: 34423789; PMCID: PMC8409979.

22 Missailidis D, Annesley SJ, Fisher PR. Pathological Mechanisms Underlying Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome. Diagnostics (Basel). 2019 Jul 20;9(3):80. doi: 10.3390/diagnostics9030080. PMID: 31330791; PMCID: PMC6787592.

23 Khanpour Ardestani S, Karkhaneh M, Stein E, Punja S, Junqueira DR, Kuzmyn T, Pearson M, Smith L, Olson K, Vohra S. Systematic Review of Mind-Body Interventions to Treat Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome. Medicina (Kaunas). 2021 Jun 24;57(7):652. doi: 10.3390/medicina57070652. PMID: 34202826; PMCID: PMC8305555.

24 Ruiz-Pablos M, Paiva B, Montero-Mateo R, Garcia N, Zabaleta A. Epstein-Barr Virus and the Origin of Myalgic Encephalomyelitis or Chronic Fatigue Syndrome. Front Immunol. 2021 Nov 15;12:656797. doi: 10.3389/fimmu.2021.656797. PMID: 34867935; PMCID: PMC8634673.

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